患儿女，1岁9月，主因“发热5天，右上肢肿胀1天，抽搐1次”入院。入院前1月，患儿外伤后出现左侧耳轮皮肤破损，之后出现冻伤并反复抓破、感染。
入院查体：右肩部及上臂肿胀，皮温高，右上肢活动受限。化验：炎性指标升高，双份血培养、肩部脓液培养均为耐甲氧西林金黄色葡萄糖球菌（MRSA），右上肢影像学提示右肱骨骨髓炎、肌间包裹性积脓、右肩关节关节炎。胸CT：可见双肺结节影，并空洞形成，双侧胸腔积液，右侧气胸。头CT、脑脊液未见异常。
诊断：金黄色葡萄球（MRSA）菌骨髓炎合并化脓性关节炎、金黄色葡萄球菌（MRSA）血流感染、金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎、双侧胸腔积液、右侧气胸。
治疗：先后予万古霉素+头孢曲松、利奈唑胺+头孢曲松抗感染，右侧上臂脓肿穿刺抽脓，右上肢清创及骨开窗引流术+VSD植入术治疗，病情好转。
时间：年3月25日
主讲人：陈清华住院医师
参加人员：感染内科全体医护
儿童金黄色葡萄球菌骨髓炎
一、概述
骨髓炎是指由于各种感染因素造成的骨髓化脓性炎症，涉及骨髓、骨和骨膜，多为血源性骨感染性疾病，或者由软组织或关节感染直接延伸或创伤性骨折清创不彻底引起[1]。根据病程长短将其分为急性（＜2周），亚急性（2周到3个月），慢性（＞3个月）。
二、流行病学
小儿骨髓炎的发病率存在地域差异（约1/至13/），发展中国家的发病率高于发达国家。大多数病例发生在5岁以下儿童（约50%）[2]。男孩的发病率大约是女孩的2倍[3]。儿童骨髓炎的大多数病例是血源性的（17岁以下病人占85%）。血源性骨髓炎通常仅发生于单个部位，也可能发生多灶性感染（7%的儿童和22%的新生儿）。超过80%的血源性骨髓炎发生于管状骨，通常起源于干骺端。股骨和胫骨最常受累，其次为肱骨。非管状骨感染最常见于跟骨和骨盆[3]，见图1[4].
图1：儿童急性骨髓炎受累骨骼分布.骨髓炎可累计任何骨，但更偏向于上肢和下肢的管状骨。颜色更深代表感染负担更重。
三、常见病原及易感因素
大多数急性血源性骨髓炎是由单一微生物引起的。然而，在大约1/2的病例中没有分离出病原体。多种微生物混合感染通常与感染毗邻播散、创伤、血管功能不全或肢体制动有关。不同年龄患儿，致病菌种类存在差异。＜2个月：金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、肠杆菌以及白色念珠菌。＜3岁：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌。大龄儿童主要是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。虽然骨髓炎可以由多种病原体引起，最常见为金黄色葡萄球菌（约75%的病例）[5]，其中，MRSA致病患儿越来越多（约占9-30%）。
新生儿发生骨髓炎的危险因素包括难产、早产、皮肤感染、中心静脉导管和泌尿道异常。较年长婴儿和儿童发生骨髓炎的危险因素包括脓毒症、创伤合并菌血症、镰状细胞病、免疫缺陷、以及留置血管导管（包括血液透析导管）。
四、病理生理
因干骺端的血管具有特殊的螺旋小动脉结构，因此细菌很容易在此繁殖。这些血管周围缺乏吞噬细胞，细菌较易损伤内皮细胞形成继发血栓，即使干骺端血运丰富也容易出现坏死。如果治疗未能阻挡感染的进程，则会感染扩散，出现骨膜下小脓肿、化脓性关节炎（骨髓炎发病机制及解剖分级见图2和图3）。金黄色葡萄球菌主要通过分泌溶血毒素、血浆凝固酶及侵袭性酶等产生致病力，其感染后血浆凝固酶促使纤维蛋白沉积、凝固，常积聚成团，在细小动脉内形成栓塞，阻塞血管的末端，导致局部组织坏死，最终利于细菌生长和感染的发生。
图2.骨髓炎发病机制.局部感染形成的脓肿压迫血流至局部（A），导致无血流区域骨组织坏死形成死骨（B），继而新生骨形成包绕死骨的外膜，外膜可形成让脓液流出的窦道（C）。
图3.根据解剖范围区分的骨髓炎Gierny-Mader分级
五、临床表现
通常急性起病，表现为发热、全身症状（如，易激惹及食欲或活动的减少）、骨炎症的局灶性表现（皮温升高、肿胀和存在压痛点），以及功能受限（如跛行、患肢活动受限）[6]。
六、辅助检查
实验室特征：白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白等血炎性指标升高。
微生物学：血培养——在对骨髓炎儿童使用抗生素前至少采集1份（最好是2份）血培养样本。尽可能采集骨、骨膜下渗出液、关节液及毗邻感染部位的脓液，行培养、革兰染色和组织病理学检查。近期，开始使用宏基因组学测序技术对骨髓炎进行病原学诊断。
组织病理学：经手术获得的骨样本中发现炎症的组织病理学证据可确诊骨髓炎
放射影像学及超声特征：平片：病变骨X线上呈“鼠咬征”是骨髓炎的典型表现，但通常在发病2-3周后出现，故而早期X线没有病变迹象也不能除外骨髓炎。超声检查可确认是否存在骨膜下脓肿和关节积液。与X线相比，MRI：因为有非常好组织分辨力、且在骨髓炎早期显示骨髓水肿，对诊断骨髓炎具有更高的敏感和特异性，对排除骨髓炎有%的阴性预测值，故MRI被认为是最佳的影像学诊断手段，本患儿平片和核磁表现见图4.
图4.本患儿X线表现及核磁表现
七、诊断
急性骨髓炎通常急性起病，表现为受累骨的疼痛或压痛及发热等全身症状。慢性骨髓炎为潜伏起病，临床症状轻，包括受轻微的全身症状，受累骨长期疼痛或压痛，以及窦道形成。经体格检查后，需完善血常规、CRP、ESR、X线片、MRI检查，及获得血液、脓肿、骨组织标本的培养甚至骨组织的病理性检查协诊[7]。
八、鉴别诊断
其他感染：没有累及骨的感染可能导致发热、疼痛及骨上方的压痛，类似于血源性骨髓炎。这些感染通常可通过影像学检查中缺乏骨髓炎的典型特征，如毒性栓子、慢性复发性多发性骨髓炎、脓毒性关节炎。
血管闭塞性疾病：例如镰状细胞病继发的骨梗塞。
外伤：如应力性骨折，可根据全身炎症反应程度等相鉴别。
肿瘤：如骨样骨瘤、急性淋巴细胞白血病、嗜酸性肉芽肿、转移性神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤，可具有类似骨髓炎的放射影像学表现。骨髓炎儿童的急性临床特征和抗生素治疗有效通常可将骨髓炎和这些疾病鉴别开来。有必要的话可通过骨活检进行组织病理学区分[8]。
九、并发症
与感染直接相关的并发症包括感染性关节炎、骨膜下脓肿、脓肌炎、深静脉血栓形成、永久性损伤（纵向生长停滞，随后肢体长度不一致、角畸形、慢性感染）、败血症、多器官衰竭和死亡等。
非感染直接相关并发症，如感染导致细胞因子的产生，激活骨吸收破骨细胞，诱导成骨细胞凋亡，从而阻止新骨形成，外科清创也可导致骨负重能力弱化，进而引起病理性骨折。脊椎骨髓炎时可引起神经系统的损害。儿童长骨生长板处的骨髓炎可能中断正常生长。慢性骨髓炎长时间窦引流患者发生鳞状细胞癌的风险也增加[9]。
十、治疗
目前，现在被广泛接受和使用的是IDSA关于假体关节炎和脊柱骨髓炎的治疗指南[10]，但针对急性骨髓炎专用的治疗指南仍缺乏。急性骨髓炎的治疗仍然困难，主要依靠专家意见。
抗生素的选择：应根据流行病学因素确定的最有可能的病原体、抗菌药物敏感性来决定（经验性治疗方案参见表1）。待得到培养和药敏试验结果后，便可根据具体的病原体来调整抗菌方案。使用抗生素第2天要复查CRP，如果症状及炎性指标明显改善则继续非手术治疗。如果能够早期予抗生素治疗，则不需要手术就能康复的概率超过90%。患儿可能在就诊时或抗菌治疗效果不如预期时需要行手术干预，应尽快手术治疗，以帮助减少局部感染负担和改善对正在使用的抗生素的反应。
表1.骨髓炎经验性治疗方案
手术指征：包括骨膜下、软组织脓肿和髓内化脓需要引流，邻近感染灶清创（还需要抗菌治疗），化脓性关节炎、死骨切除，48-72小时的抗菌治疗后未见改善，等应在抗感染基础上尽快手术。
抗生素的综合疗程：取决于治疗带来的临床和放射影像学缓解情况，以及炎症标志物的恢复情况。一般抗菌治疗为期4周或者一直持续到ESR和CRP恢复正常为止，以更晚达到者为准。对于需要手术清创、临床改善延迟或CRP持续升高、MRSA导致的骨髓炎，或有基础疾病的患儿，疗程可能要在4周以上，可达6周[3]。
对于慢性骨髓炎，如果在治疗开始前骨髓炎已经进入慢性期，包括临床表现和包括CRP、ESR在内的炎性指标可能均正常，恰当的手术联合超过6周的口服抗生素治疗可以将复发的风险降到最低。
其他的治疗方法包括：1.死腔处理：主要依靠自体骨移植。2.局部抗生素的应用：该方法的目标是减少系统抗生素的应用及预防复发，但次方法存在的局限性是其毒副作用和缺乏热稳定性抗生素。3.具有抗菌活性的非抗生素材料的应用：金属材料（如银离子）、壳聚糖、抗菌肽等[9]。
另外，应注重患儿肢体的功能恢复、营养支持、疼痛管理、高热及心理护理。
十一、预后
在尚无广泛骨坏死的时候接受及时、有效的治疗的患儿，95%以上可完全恢复。但即使如此，仍有4%-7%的急性血源性骨髓炎患儿会发生严重并发症[11]，如病理性骨折、骨生长异常、慢性骨髓炎等。预后不良的危险因素包括致病菌为MRSA、肺炎链球菌或Panton-Valentine白细胞介素阳性的金黄色葡萄球菌，并发感染性关节炎、脓肌炎或脓肿，髋关节（40%），是踝关节、膝关节（10%）受累，C反应蛋白值升高4天或更长时间，发病年龄小（可能与表现、诊断和治疗延迟有关），延迟治疗（特别是超过5天）[8]。
双语导读主持人：窦珍珍
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本文编辑：佚名
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