金黄色葡萄球菌菌血症的临床处理超详细,

在美国，金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）菌血症的年发生率为4.3-38.2/人-年。30天全因死亡率为20%，且自20世纪90年代以来未发生过变化。甲氧西林耐药是死亡的独立危险因素。

目前已制定了多种该疾病的诊疗策略，包括：（1）进行完整的病史询问和体格检查；（2）开始治疗后随访血培养以明确菌血症是否消失；（3）引流脓肿，并去除感染的物体。其他策略仍存争议。虽然已进行了20年的研究，并且已公布了3份治疗指南，但经食道超声心动图在金葡菌菌血症评估中的作用仍未明确。

金葡菌感染性心内膜炎很常见，在临床上与金葡菌菌血症常难以鉴别，如果治疗不恰当，可能导致死亡。由于感染性心内膜炎的诊断决定了预后、监测和治疗，因此在所有金葡菌菌血症患者中均因考虑该疾病的存在。目前还不清楚经胸壁超声心动图是否足以明确感染性心内膜炎的存在或者是否还需要行经食道超声心动图。

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）菌血症的最佳抗生素治疗方案尚未明确。即便万古霉素已被认为是标准治疗，人们仍担心其疗效可能会减弱，而其他药物可能更有效。

为此，来自杜克大学医学院感染性疾病和国际健康部的Fowler教授等在年10月1日出版的JAMA上发表了一篇综述，对阐明是否所有金葡菌菌血症患者均需行经食道超声心动图以及MRSA菌血症最佳抗生素治疗方案的证据进行了系统回顾。现将内容编译如下。

一、方法

1.经食道超声心动图

为了评估是否所有的金葡菌菌血症患者均需行经食道超声心动图，用以下检索词对PubMed上截止至年5月的文献进行检索：金葡菌或MRSA、超声心动图和菌血症。对纳入研究的参考文献也进行检索。由2名作者独立对考虑纳入的研究摘要进行审核。纳入研究前对全文进行审核，研究必须明确阐明经食道超声心动图在金葡菌菌血症中的作用，并且提供不同病原体的超声心动图结果。

2.MRSA菌血症的最佳抗生素治疗方案

为了明确MRSA菌血症的最佳抗生素治疗方案，用以下检索词对PubMed、EMBASE和Cochrane数据库中年1月至年5月的文献进行检索：金葡菌或MRSA；菌血症或血流感染；抗生素或抗微生物制剂；万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、替考拉宁、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑、克林霉素、奎奴普丁-达福普丁、替加环素、头孢洛林、特拉万星、达巴万星、奥利万星或特地唑胺（tedizolid）。

在TheClinicalTrials.gov网站上用菌血症和耐甲氧西林金葡菌或MRSA进行检索。对纳入研究的参考文献也进行审核。报道MRSA菌血症抗生素治疗结果的研究被纳入。

两种检索方案都仅限于以英文发表的成人研究，并排除病例报道、综述、述评、指南，以及重复报道的研究或对既往已发表研究的亚组分析。

3.对纳入的研究质量进行分级

采用GRADE系统对纳入研究的证据质量进行评定。每项研究按高、中、低或极低进行分级。由2名作者经独立审核后对研究进行分级。如出现分歧，则由第3名作者最终审核决定。对于抗生素治疗问题，只有纳入MRSA菌血症患者人群的研究才被分级。

二、证据回顾的结果

1.经食道超声心动图

在检索到的79篇文献中，有14篇符合纳入标准。经全文审核后，有5项研究被排除，剩下9项研究（例患者）接受质量评估。所有9项研究的独立质量评估均一致（4项低，5项极低）。所有研究都为观察性（表1）。纳入研究的样本量为98-例患者。经食道超声心动图的使用率为12%-82%。

表1.经食道超声心动图在金葡菌菌血症（SAB）中的作用

来源（研究设计）GRADE分级SAB研究人群的年龄病例数患者数/总数（%）

主要结果（KO）

危险分层（RS）

强（S）

弱（W）TEE或TTE有IE表明所有SAB患者均应行TEE的研究Fowleretal,(前瞻性队列)低均数（SD），56（15）岁；行TTE和TEE

SAB:(5PV,4CD)

IE:26

TEE:/(58)

TTE:/(58)

TEE:26/(25)

TTE:7/(7)

KO：77例TTE阴性患者中有15例（19%）TEE阳性

RS：临床发现和TTE结果不能预测TEE结果

S：研究者进行体格检查，盲法重复阅读TEE结果，随访3个月

W：单中心研究Sullenbergeretal,(回顾性队列)极低均数（SD），56.5（19.1）岁；行TEE

SAB:(1PV,0CD)

IE:11

TEE:64/(36)

TTE:48/(27)

TEE:9/64(14)

TTE:1/48(2)

KO：9例TEE阳性的患者中无一例TTE阳性；64例患者中有1例（2%）TEE阴性而TTE阳性

RS：临床发现和TTE结果不能预测TEE结果

W：单中心研究，TEE使用率低，多种微生物所致的菌血症发生率高（42.2%）Incanietal,(前瞻性队列)低中位数（IQR），68（53-76）岁；行TEE

SAB:(9PV,7CD)

IE:41

TEE:/(82)

TTE:/(82)

TEE:41/(28)

TTE:22/(15)KO：19例（46%）IE病例临床未怀疑；行TEE后例患者中有22例（15%）确诊或疑似IERS：临床发现不能预测TEE结果

S：入组率高（83%），随访3个月

W：单中心研究

Holdenetal,(前瞻性队列)极低中位数（IQR），62（19-）岁SAB:98(1PV,4CD)IE:13TEE:58/98(59)TTE:32/98(33)

TEE:9/58(16)

TTE:3/32(9)KO：13例IE病例中有6例（46%）无危险因素；10例接受两种检查的患者中有1例（10%）TTE阴性而TEE阳性RS：临床发现不能预测TEE结果S：随访3个月W：单中心研究，样本量小，仅10例患者接受两种检查表明部分SAB患者可能不需要行TEE的研究VanHaletal,(回顾性队列)极低中位数（IQR），无IE者61.4（22-92）岁，有IE者56.3（28-84）岁；无心内装置；行TTE和TEESAB:(0PV,0CD)IE:22

TEE:/(15)

TTE:/(15)

TEE:20/(16)TTE:18/(14)

KO：2例IE病例TTE和TEE均阴性；例患者中有2例TTE阴性而TEE阳性

RS：低风险组的标准：（1）无永久性心内装置，这也是研究的一项排除标准；（2）无栓塞事件（NPV为95.2%）；（3）TTE发现左侧轻微返流不伴狭窄（NPV为93%）

S：由独立的观察者采用盲法评估TTE数据W：单中心研究，TEE使用率低，仅评估瓣膜返流Kaaschetal,(2个独立的前瞻性队列)低中位数（IQR），INSTINCT队列67（21-91）岁，SAB队列65（15-95）岁；院内感染的住院患者

SAB:(43PV,92CD)

IE:53TEE:/(24)TTE:/(40)TEE:31/(18)TTE:无数据KO：低风险标准：INSTINCT队列的例患者中仅1例（0.5%）有IE；SAB队列的53例患者中有52例（98%）有IE，且至少有1项高危因素RS：低风险组的标准（NPV为99.5%）：（1）无永久性心内装置；（2）无持续性菌血症（4d）；（3）不依赖血液透析；（4）无脊柱感染；（5）无非椎体的骨髓炎S：多中心研究，样本量大，随访3个月W：心脏超声的总体使用率低（50%）Rasmussenetal,(前瞻性队列)低均数（SD），有IE者65（16）岁，无IE者64（16）岁，行心脏超声SAB:(20PV,14CD)IE:53TEE:/(45)TTE:无数据无数据KO：采用高风险标准可预测53例IE病例中的47例（89%）；采用高风险标准遗漏了53例IE病例中的6例（11%）：其中4例TTE和TEE均阳性；另2例TTE阴性而TEE阳性。RS：低风险组的标准（NPV为95%）：（1）无永久性心内装置；（2）既往无IE；（3）无已知心脏瓣膜疾病；（4）无心脏杂音；（5）无栓塞事件；（6）无提示IE的血管或免疫学征象；（7）已知SAB来源；（8）非社区获得性感染；（9）无静脉使用毒品S：多中心研究，IE有严格定义W：TTE使用率高（38%），无TEEJosephetal,(回顾性队列)极低均数（SD），有IE者50.7（3.6）岁，无IE者61.1（1.1）岁；住院患者SAB:(20PV,14CD)IE:31TEE:82/(12)TTE:/(40)无数据KO：31例IE患者中有10例（32%）安装人工瓣膜，例无IE患者中有10例（4%）安装人工瓣膜；心内装置：分别为5/31（16%）和9/（3%）；低风险组无IE病例RS：低风险组的标准（NPV为%）：（1）无永久性心内装置；（2）导管相关的菌血症；（3）TTE发现轻度及以下的瓣膜返流S：样本量大W：单中心研究，TEE使用率低（12%）KhatibandSharma,(回顾性队列)极低无数据SAB:(CD)IE:64TEE:/(20)TTE:/(37)TEE:42/(24)TTE:25/(8)KO：低风险组：仅1例患者TEE阳性RS：低风险组的标准（NPV为96.8%）：（1）无永久性心内装置；（2）菌血症持续时间3d；（3）当前的菌血症不是过去天内发生的菌血症的复发；（4）无继发性感染灶S：样本量大W：TEE使用率低（20%），无标准的心脏超声使用时机，失访率高

缩写：CD，心脏装置；PV，人工瓣膜；IE，感染性心内膜炎；IQR，四分位间距；NPV，阴性预测值；TEE，经食道超声心动图；TTE，经胸壁超声心动图。

所有研究都有抽样偏倚，因为接受经食道超声心动图检查的患者与未接受该检查的患者相比，感染性心内膜炎的验前概率较高。所有研究对感染性心内膜炎的定义均采用原始或修订的Duke标准。6项研究同时采用经胸壁和经食道超声心动图评估感染性心内膜炎的发生率，经食道超声心动图对感染性心内膜炎的检出率（14%-28%）高于经胸壁超声心动图（2%-15%）。

2项低质量研究报道，临床发现和经胸壁超声心动图结果对后续经食道超声心动图结果的预测较差。在Fowler等的研究中，77例经胸壁超声心动图结果阴性的患者中有15例经食道超声心动图发现心内膜炎。该研究的优势包括采用盲法重新阐释经食道超声心动图的结果，而观察者间的一致性较高（/[97%]）。

在一项针对例接受经食道超声心动图检查的澳大利亚金葡菌菌血症成人患者的研究中，15%无感染性心内膜炎临床证据的患者经食道超声心动图检查被确诊。由于该研究所有金葡菌菌血症患者中的经食道超声心动图使用率较高（82%），因而研究质量得以提升。这两项研究的局限在于相对较小的样本量和单中心设计。

5项研究提出，在缺乏多种感染性心内膜炎危险因素的金葡菌菌血症患者中可能可以安全地避免使用经食道超声心动图检查。感染性心内膜炎的低风险因素包括无永久性心内装置、初始血培养阳性后4天内随访血培养为无菌、不依赖血液透析、院内获得金葡菌菌血症、无继发感染灶、无感染性心内膜炎的临床体征。上述低风险标准在各项研究中的阴性预测值为93%-%（表1）。

总体而言，所有金葡菌菌血症患者均应接受超声心动图检查。大部分患者应首选经食道超声心动图，因为金葡菌感染性心内膜炎的死亡风险高，并且该检查对感染性心内膜炎的检出率较高。对于没有感染性心内膜炎已知危险因素的患者，经胸壁超声心动图可能就已足够。然而，这些推荐是基于低质量的证据。

2.MRSA菌血症的最佳抗生素治疗方案

共检索到篇文献，其中篇符合纳入标准。24篇经全文审核后被排除，剩下81篇接受质量评估。纳入研究的样本量为6-例患者。81项研究中有68项（84%）的独立质量评估达成一致。所有13项评估不一致的研究均差1个级别，其中11项研究被审核者评定为极低或低质量。

总体而言，证据质量不高。仅1项研究符合GRADE标准的高质量证据。研究的质量等级分别为3项中、22项低和55项极低。高、中或低质量的研究总结于表2中。研究结果存在差异，包括死亡率、临床成功（定义不同）、微生物学成功、金葡菌菌血症的持续时间和复发。

表2.抗生素治疗耐甲氧西林金葡菌菌血症（MRSAB）的研究

来源（研究设计）

GRADE分级

患者数

MRSAB人群和治疗方案

主要终点

结果

万古霉素剂量研究

Kullaretal,(回顾性队列)

低

例

万古霉素治疗成功组的中位（IQR）年龄53（45-64）岁，万古霉素治疗失败组为54（46-61）岁（


本文编辑：佚名
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